Prevención de Bacteriemias por Catéter Venoso Central: ¿Cuál es el desafío?
Constanza Kerkhoffs Alfaro
Enfermera Unidad IAAS, Hospital del Trabajador
Miembro Comité Científico Deschmi

En actualidad el uso de catéteres venosos centrales (CVC) es una práctica habitual e indispensable para el cuidado y manejo de los pacientes críticos.  Según un reporte realizado por el Minsal, el número de procedimientos realizados el año 2021 fue aproximadamente de 1.2 millones de CVC, considerando adultos y niños 1.  Existen diferentes tipos de CVC y la elección del dispositivo a instalar debe realizarse según la indicación de uso, dentro de las cuales se encuentran: administración de medicamentos vesicantes, déficit de accesos venosos periféricos, monitorización hemodinámica, parámetros pulmonares y cardiacos, control de la saturación venosa mixta (ScvO2), nutrición parenteral, instalación de sondas marcapasos y terapia de reemplazo renal 2.
Dentro de las principales complicaciones del uso de CVC, se encuentran las infecciones del torrente sanguíneo (ITS), siendo la principal causa de bacteriemias nosocomiales.
La  mayor parte de los casos de ITS por CVC se encuentran en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), las que aumentan la estadía hospitalaria, la morbimortalidad y los costos asociados a la atención. A nivel mundial, la tasa de ITS-CVC reportadas son entre 1.44-20.9 x 1000 días CVC; Estados Unidos el año 2009 reportó una tasa ITS-CVC en UCI de 1.65 x 1000 días CVC 3, mientras tanto, en Chile, según el reporte del Minsal, la tasa acumulada en el año 2021 fue de 3.14 x 1000 días CVC 2.
Las ITS por CVC son causadas por: contaminación intraluminal por medio de conexiones o infusiones, diseminación hematógena, o colonización de la piel, siendo ésta última la más frecuente. Según el último reporte del Minsal del año 2019, dentro de los agentes más comunes de ITS-CVC, están Sthapylococcus epidermidis (20.56%), Staphylococcus aureus (16.28%), Klebisella pneumoniae (15.79%) y Pseudomona aeruginosa (10.36%) 5.
Los factores de riesgo descritos en la evidencia para presentar una ITS-CVC son:

    1. Inserción en zona femoral en adultos
    2. Inmunocomprometidos
    3. Pacientes oncológicos
    4. Enfermedades crónicas
    5. Nutrición Parenteral
    6. Edades extremas
    7. IMC > 40
    8. Catéteres instalados en situación de urgencia
    9. Hospitalización prolongada previa a la instalación del dispositivo
    10. Duración del dispositivo prolongada
    11. Catéteres multilúmenes 
    12. Ratio enfermera/paciente disminuido

A nivel mundial existen diferentes entidades preocupadas por publicar recomendaciones y estrategias con el objetivo de disminuir la ocurrencia de ITS-CVC. Pronovost en el año 2006 6, implementó un proyecto para disminuir la incidencia de ITS-CVC en las UCI de Michigan, Estados Unidos. A pesar de las limitaciones descritas en su estudio, logró disminuir la tasa de incidencia desde 2.7 a 0 ITS x 1000 días CVC, manteniendo el resultado dentro de los tres meses post intervención. Posterior a esta publicación, España junto con la OMS, implementaron la estrategia descrita por Pronovost, nombrándola “Proyecto Bacteremia Zero”, el cual tiene el objetivo de entregar una atención segura a los pacientes por medio de la disminución de la incidencia de las ITS por CVC.
En el año 2022, se publicó la actualización del documento de estrategias para prevenir las ITS asociadas a CVC liderado por la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) en conjunto con Infectious Diseases Society of America (IDSA), la Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) y Joint Commission 8. Este documento resume las principales medidas de prevención con evidencia descrita mundialmente, las  cuales se presentan en el siguiente cuadro:

ÁREA DE INTERVENCIÓN

MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Justificación de indicación

  1. Definir criterios locales de indicación de accesos venosos centrales
  2. Evaluación diaria de indicación, retiro precoz

Instalación

  1. Personal entrenado
  2. Ultrasonido para la instalación
  3. Higiene de manos previo a la instalación
  4. Uso máximo de barreras estériles
  5. Lavado de la piel con jabón de clorhexidina 2%
  6. Pincelación piel con clorhexidina en base alcohólica
  7. Preferir acceso subclavio
  8. Bundles de instalación

Mantención

  1. Apósito transparente con clorhexidina
  2. Curación cada 7 días o según necesidad 
  3. Higiene de manos previo a la manipulación del dispositivo
  4. Desinfección conexiones con alcohol al 70%
  5. Bundles de mantención
  6. Baño de paciente con clorhexidina
  7. No cambiar los catéteres de manera rutinaria

Personal de Salud

  1. Educar al personal en la instalación, mantenimiento y prevención de las ITS por CVC
  2. Asegurar el ratio Enfermera/paciente y evitar la rotación de personal en UCI

 

 Las ITS-CVC son infecciones prevenibles y como se ha demostrado a lo largo de los años, la implementación de estrategias en las UCI disminuyen las tasas de incidencia logrando incluso llegar a cero. Sin embargo, el gran desafío es lograr que las medidas e intervenciones sean sostenibles en el tiempo y mantener los resultados.

Actualmente no existe la clave del éxito, y sin duda el desarrollo e implementación de estrategias para la prevención de ITS por CVC conlleva una gran inversión de tiempo y recursos económicos. Es por esto, que es importante conocer su patogenia, factores de riesgo y realizar un seguimiento continuo de las tasas de incidencia. Por otra parte, es fundamental considerar las recomendaciones descritas tanto a nivel internacional como nacional y su grado de evidencia, para luego priorizar y enfocarse en aquellas que tengan un mayor impacto en la disminución de su incidencia.

Finalmente, el esfuerzo debe ser realizado de manera multidisciplinaria e incorporando al personal de las UCI, las jefaturas y los directivos de las instituciones, con el objetivo de entregar cuidados de calidad y seguros para los pacientes.

          REFERENCIAS:

  1. Subsecretaría de Redes Asistenciales. C37 N°2: “Indicadores de referencia de infecciones asociadas a la atención en salud vigentes desde Mayo 2022”. Disponible en: https://www.minsal.cl/infecciones_intrahospitalarias.
  2. Manrique-Rodríguez y cols, (2021). Standardization and Chemical Characterization of Intravenous Therapy in Adult Patients: A Step Further in Medication Safety. Drugs in R&D, 21(1), 39–64. https://doi.org/10.1007/s40268-020-00329-w.
  3. O'Grady, et al & Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 52(9), e162–e193. https://doi.org/10.1093/cid/cir257.
  4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2011). Vital signs: central line-associated blood stream infections--United States, 2001, 2008, and 2009. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 60(8), 243–248.
  5. Ministerio de Salud, Departamento de Calidad y Seguridad de la Atención, Programa control de IAAS (2019). Informe de Vigilancia de IAAS 2019. Disponible en: https://www.minsal.cl/infecciones_intrahospitalarias.
  6. Pronovost P et al (2006), et al. An intervention to decrease catheter related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006; 355 (26): 2725 - 2732. doi: 10.1056/NEJMoa061115.
  7. Ministerio de Sanidad, Sociead Española de Medicina Intensiva, Crítica y Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades coronarias (SEEIUC). Protocolo prevención de las bacteriemias relacionadas con Catéteres Venosos centrales (BRC) en las UCI Españolas (2021). Disponible en: https://seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2022/05/proyecto-bacteriemia/protocolo/Protocolo_BZ_versi%C3%B3n%202022_REWDEF.pdf.
  8. Buetti, N et al (2022). Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infection control and hospital epidemiology, 43(5), 1–17. Advance online publication. https://doi.org/10.1017/ice.2022.87.
  9. R. Gaynes, J. Jacob (2022) Intravascular catheter-related infection: Epidemiology, pathogenesis, and microbiology. Uptodate (Acceso Septiembre 2022).