SOLICITUD DE INCORPORACIÓN DE SOCIO

RUT*

Nombre*

Apellido Paterno*

Apellido Materno*

Fecha de Nacimiento Dia.. 12345678910111213141516171819202122232425262728293031

  Mes EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre

  Año 2005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930

Sexo*

Masculino   Femenino

Profesión* Seleccionar... Médico Enfermería Kinesiología Químico Farmacéutico Terapeuta Ocupacional Fonoaudiólogo

Especialidad* Seleccionar... Neumólogo Cirujano Cardiólogo Medicina Interna Radiólogo Patólogo Neurocirujano Anestesia Neurólogo Broncopulmonar Fisiopatología Geriatra Urgenciólogo Otros Intensivista Internista UCI

Calle*

N°*

Depto.

Piso

Teléfono Celular*

E-mail*

E-mail 2*

Institución*

Años trabajando en la UCI*

Dirección*

Teléfono*

Cargo que ejerce Seleccione cargo... JefeJefe técnicoCoordinadorMédico ResidenteTratante/Clínico

Área de trabajo (Marque 1 o más alternativas)

Médico/QX (Polivalente)    Cardiológica    Neurológica    UCI Pediátrica    S. Urgencias    Otros    

Adjuntar Carta de recomendación

Cuota de incorporación

Médico $30.000

Enfermería $15.000

Kinesiología $15.000

Farmacéutico Clínico $15.000

Fonoaudiología $15.000

Terapeuta ocupacional $15.000

Cuota Anual

Médico $96.000

Enfermería $30.000

Kinesiología $30.000

Farmacéutico Clínico $30.000

Fonoaudiología $30.000

Terapeuta ocupacional $30.000