Dr. Nicolás Ciarrocchi
Coordinador Cuidados Neurocríticos - Terapia Intensiva Adultos
Hospital Italiano de Buenos Aires
Caso Clínico:
Una paciente de 73 años ingresó al centro de emergencias por un cuadro de deterioro del estado de conciencia. Como antecedentes presentaba hipertensión arterial y dislipemia. La última vez que fue vista sin síntomas fue a las 12 horas de su ingreso. Se realizó tomografía (TC) de cerebro que evidenció un hematoma a nivel de cabeza del caudado, con volcado ventricular, marcada dilatación ventricular que impresiona secundario a compromiso de ambos forámenes de Monro (Imagen 1 A y B). Se decidió la colocación de drenaje ventricular externo (DVE).
En la TC posterior se observó un colapso del ventrículo derecho ipsilateral al DVE, con marcada desviación de línea media (Imagen 1 C y D). Se decidió iniciar trombolíticos intraventricular con el objetivo de desobstruir el sistema ventricular y conseguir la normalización del desviación de la línea media. Se realizó una TC luego de tres dosis de 1 mg de alteplasa intraventricular, donde se observó una clara mejoría de la hidrocefalia y resolución completa de la desviación de la línea media ((Imagen 1 E y F)). La paciente evolucionó de forma favorable, con retiro del DVE a los cinco días post colocación. Se le otorgó el alta hospitalaria a los 14 días del ingreso, sin déficit neurológico.
Figura 1. TC inicial (A-B) se observa oclusión de los forámenes de Monro (A), con marcada dilatación ventricular. TC posterior a la colocación del DVE (C-D), se observa colapso parcial del ventrículo lateral derecho, permanece la oclusión de los forámenes de Monro, con dilatación del ventrículo izquierdo que condiciona la marcada desviación de línea media. TC posterior a 3 dosis de alteplasa intraventricular (E-F), se observa desobstrucción de los forámenes de Monro, con evidente mejoría de la dilatación ventricular y resolución de la desviación de la línea media.
Revisión de la bibliografía:
La presencia de hemorragia intraventricular (HIV) es un factor independiente del mal pronóstico y la mortalidad en pacientes con hemorragias intracerebrales (HIC) no traumáticas[1,2]. La HIV genera mayor injuria neurológica mediante tres posibles mecanismos[3]:
1. Hidrocefalia Obstructiva,
2. Daño local a las estructuras vecinas, por mecanismos de compresión mecánica, infiltración de mediadores inflamatorios y edema exacerbado por los productos de descomposición de la sangre,
3. Hidrocefalia no obstructiva por compromiso de la reabsorción de líquido cefalorraquídeo. Es por esto que, y por la lenta resolución que presenta la hemorragia intraventricular, se propone el uso de trombolíticos locales para favorecer la evacuación de la sangre del sistema ventricular y así disminuir la injuria asociada a la misma.
Hasta el año 2017, la evidencia sobre el uso de trombolíticos intraventricular era escasa y estaba basada en series de casos y cohortes de diferente magnitud que sugerían que el uso de alteplasa era seguro y podía ser beneficioso en relación a los resultados neurológicos[4,5]. Sin embargo, el uso de diferentes drogas y dosis hace que los resultados de los metanálisis deban ser tomados con precaución.
En 2017 se publicó el Clear III Trial[6]. Este trial aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y controlado contra placebo, intentó determinar el beneficio del uso de alteplasa en pacientes con hemorragia intraventricular secundaria a hematomas cerebrales no traumáticos. Para ser incluidos los pacientes debían presentar hidrocefalia obstructiva con requerimiento de DVE secundaria a HIV, con HIC espontáneos menores de 30 ml. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir alteplasa de 1 mg cada 8 hs hasta desobstruir el 3º o 4º ventrículo, lograr la remoción del 80% del sangrado intraventricular o hasta completar las 12 dosis, lo que suceda primero, en la rama de control los pacientes recibieron solución salina al 0.9%. Luego de reclutar 500 pacientes, no encontraron diferencias significativas en los resultados neurológicos (mRS 0-3 vs 4-6) a los 180 días, aunque sí observaron una menor mortalidad (18% vs 29% p=0.009) en el grupo de intervención.
Cabe destacar que los pacientes presentaron volúmenes pequeños de hematomas intracerebrales (8.3 ml vs .7.2 ml) y la mayoría de los mismos eran talámicos (60% vs 57%), lo que explica el alto NIHSS (19 vs 20) a la randomización, y en parte a la ausencia de resultados significativos con el tratamiento, ya que la lesión talámica producida por el hematoma era la principal responsable de los síntomas y eso no se modificaba con el uso de alteplasa intraventricular.
Por otra parte, si bien se observó menor tiempo para generar la desobstrucción ventricular (2 días vs 5 días p <0.0001) y menores volúmenes, sólo en el 33% de los pacientes del grupo intervención lograron remover el 80% del volumen del sangrado intraventricular. Sin embargo, en un análisis secundario mostró una relación significativa entre la remoción del coágulo (por ml) y ambos mRS ≤3 (OR ajustado 0,96 [IC del 95 % 0,94–0,97]; p<0,0001) y letalidad (HR [IC del 95 % 1,02–1,04 ]; p<0·0001). Por último, el Clear Trial no encontró mayor riesgo de sangrado ni complicaciones con el uso de alteplasa intraventricular mostrando que es un procedimiento seguro.
En base a los resultados comentados anteriormente, recientemente en las Guías de AHA/ASA[7] publicadas el presente año, se sugiere como razonable y seguro, el uso de alteplasa intraventricular para pacientes con HIV con o sin HIC menores a 30 ml, con el objetivo de reducir la mortalidad (recomendación 2a) y declara la incertidumbre (recomendación 2b) para la mejoría de los resultados funcionales.
Comentario Personal:
La HIV primaria o secundaria a HIC es una situación de difícil tratamiento, más aún cuando genera hidrocefalia con requerimiento de un DVE. Es frecuente que el DVE utilizado en este contexto se obstruya por la sangre requiriendo recolocación o maniobras para destaparlo, lo cual aumenta drásticamente el riesgo de infección por manipulación del mismo.
A su vez, en ocasiones, como el caso presentado, la obstrucción del sistema ventricular no se logra resolver con un DVE y pueden requerir dos dispositivos para favorecer el drenaje y evitar así desplazamientos severos de línea media (cabe destacar que en Clear Trial casi el 30% requirió DVE bilaterales), aumentando también el riesgo de complicaciones, ya sea en su colocación o posterior a la misma. Por lo tanto las maniobras que permitan una rápida resolución de la obstrucción del sistema ventricular, y por ende un precoz destete del DVE, pueden resultar muy beneficiosas. No obstante, queda aún por determinar si el uso de alteplasa intraventricular mejora la inflamación y la irritación que generan los productos de degradación de la sangre intraventricular.
En base a esto, y a que al momento ha demostrado ser un procedimiento seguro, si bien no es un procedimiento que deba usarse de forma estándar para todos los casos de HIV, personalmente creo que la alteplasa intraventricular puede ser utilizada cuando el DVE no logra mejorar la hidrocefalia obstructiva, cuando el catéter presenta reiteradas obstrucciones o en casos seleccionados de HIV de importante magnitud, siempre y cuando los volúmenes de HIC sean menores a 30 ml como los pacientes presentados en el Clear Trial.
Referencias
1. Hanley DF. Intraventricular hemorrhage: severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 2009;40: 1533–1538.
2. Tuhrim S, Horowitz DR, Sacher M, Godbold JH. Volume of ventricular blood is an important determinant of outcome in supratentorial intracerebral hemorrhage. Crit Care Med. 1999;27: 617–621.
3. Abdelmalik PA, Ziai WC. Spontaneous Intraventricular Hemorrhage: When Should Intraventricular tPA Be Considered? Semin Respir Crit Care Med. 2017;38: 745–759.
4. Moradiya Y, Murthy SB, Newman-Toker DE, Hanley DF, Ziai WC. Intraventricular thrombolysis in intracerebral hemorrhage requiring ventriculostomy: a decade-long real-world experience. Stroke. 2014;45: 2629–2635.
5. Gaberel T, Magheru C, Parienti J-J, Huttner HB, Vivien D, Emery E. Intraventricular fibrinolysis versus external ventricular drainage alone in intraventricular hemorrhage: a meta-analysis. Stroke. 2011;42: 2776–2781.
6. Hanley DF, Lane K, McBee N, Ziai W, Tuhrim S, Lees KR, et al. Thrombolytic removal of intraventricular haemorrhage in treatment of severe stroke: results of the randomised, multicentre, multiregion, placebo-controlled CLEAR III trial. Lancet. 2017;389: 603–611.
7. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, Dowlatshahi D, Francis B, Goldstein JN, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022;53: e282–e361.
