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XXXIV Congreso Chileno de Medicina Intensiva
109
R
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C
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de
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I
ntensiva
2016; V
ol
31(2): 73-109
P - N°112
Shock severo en paciente adulto mayor secundario a uso no declarado de salicilatos:
Claves para el diagnóstico
Luis Barahona
1
, Jorge Araneda
1
, Patricio Araya
1
, María Alejandra Cerda
2
, Cecilia Luengo
2
, Osvaldo Llanos
2
, Gonzalo
Díaz
2
, Rodrigo Cornejo
2
.
Facultad de Medicina Universidad de Chile
1
; Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital San Camilo, San Felipe
2
.
Introducción:
Las manifestaciones de la intoxicación
por salicilatos son consecuencia de las alteraciones meta-
bólicas y electrolíticas y varían de acuerdo a su concentra-
ción sérica; desde hiperapnea, náuseas, vómitos y tinitus,
hasta fiebre, hipotensión y alteraciones neurológicas que
pueden llegar al coma. En el laboratorio se describe una
acidosis metabólica con anión gap aumentado. En la in-
toxicación aguda generalmente existe el antecedente de
ingesta excesiva, pero en ausencia de este dato el diag-
nóstico se dificulta, pudiendo ser confundido con otros
cuadros, siendo la sepsis uno de los más frecuentes.
Caso clínico:
Paciente de 82 años, sexo femenino,
con antecedentes de enfermedad de Alzheimer y tiroi-
dectomía, ingresa al Servicio de Urgencias traída por su
familia por un cuadro de dos semanas de compromiso
del estado general, bradipsiquia progresiva y mareos a
lo que se le agrega el día de la consulta un episodio de
rigidez muscular de predominio flexor que evoluciona
con movimientos clónicos de las cuatro extremidades.
La familia niega otros síntomas digestivos, respiratorios
o urinarios. Al interrogatorio dirigido niegan la posi-
bilidad de consumo accidental de medicamentos. Al
ingreso la paciente se encuentra afebril, con frecuencia
cardiaca y respiratorias normales, presión arterial 98/45
mm Hg con deshidratación moderada y compromiso
cuantitativo de conciencia con Glasgow 9. En el labora-
torio inicial destaca natremia 151 mEq/L, kalemia 5,3
mEq/L, cloremia 113 mEq/L, creatininemia 1,2 mg/dL,
nitrógeno uréico 45 mg/dL, glicemia 61 mg/dL, lactate-
mia 1,5 mmol/L. hemoglobina normal y PCR de 33,4
mg/L. En examen de orina destacan cuerpos cetónicos
5 mg/dL, el resto normal. Neuroimágenes sin alteracio-
nes. Requiere conexión a ventilación mecánica invasiva
y apoyo vasoactivo por hipoetensión refractaria a pesar
de abundante aporte de fluidos. Por sospecha de sepsis
se inicia tratamiento antibiótico. Evoluciona con altos
requerimientos de drogas vasoactivas y anuria, al tercer
día se evidencia elevación del anión gap (>20) y se cons-
tata saturación venosa central de 90%. Surge la sospecha
de intoxicación, encontrándose altas concentraciones de
salicilatos en orina. Una vez realizado el diagnóstico se
continúan las medidas de soporte de acuerdo a la con-
dición de la paciente que posteriormente evoluciona a
la estabilidad hemodinámica, ventilatoria, metabólica y
renal.
Discusión:
En el caso, la paciente se presenta con un
cuadro de shock asociado a alteraciones neurológicas,
una configuración común en el contexto de urgencias. El
hallazgo de saturación venosa inesperadamente alta, que
puede traducir extracción de oxígeno disminuida a nivel
periférico, contrario a lo que se espera en cuadros sépti-
cos severos, sugiere alteraciones metabólicas secundarias
a intoxicación. Los resultados toxicológicos sugerentes
de intoxicación por salicilatos, aun cuando los familiares
descartan su ingesta, recalcan la importancia de reevaluar
constantemente el diagnóstico ante cuadros de presenta-
ción o evolución atípicas, siendo en este caso crucial la
investigación etiológica del anión gap aumentado. Cabe
mencionar que ante diagnóstico oportuno los pilares del
tratamiento consisten en terapia con fluidos, alcaliniza-
ción de la orina y diálisis en casos seleccionados.
E mail:
racornej@gmail.com