Revisión de la oxigenoterapia en posición prono vigil y ventilación espontánea en pacientes con Covid-19. Beneficios y Riesgos

Introducción

Desde el comienzo de esta pandemia nos hemos estado preparando para prevenir el desarrollo y progresión de la neumonía asociada al nuevo virus SARS-CoV-2 (Covid-19).  En estos meses de trabajo, la respiración en posición prono en conjunto con la oxigenoterapia, particularmente la cánula de alto flujo se ha posicionado en nuestros servicios de urgencia y pacientes críticos como una medida altamente efectiva para rescatar pacientes que de otro modo hubieran caído en el ventilador.  Sin embargo, después de varias semanas en que su uso se ha extendido, existe el temor o duda de que en algunos pacientes estemos retardando el ingreso del paciente en el ventilador, lo que nos lleva finalmente a ventilar a un paciente con un pulmón más dañado y con peores resultados. El objetivo de este presente reporte que presentar la experiencia acumulada a nivel internacional y hacer un análisis fisiopatológico de esta terapia.

Evidencia a nivel internacional de la posición prono

Al menos siete estudios han sido publicado hasta el 23 de junio de 2020, que reportan el uso de posición prono en pacientes con Covid-19 e insuficiencia respiratoria (Tabla), que involucra a 180 pacientes, con diversos tipos de administración de oxígeno (cánula nasal, máscaras de recirculación y ventilación no invasiva) [1-6].  En todos ellos se reporta una mejoría significativa en la oxigenación, y en varios hay disminución de la frecuencia respiratoria, siendo la mala tolerancia el principal efecto adverso y que impide su uso en un porcentaje variable, pero menor al 20%.  Sin embargo, el aspecto más importante de estos estudios es que sólo el 26% requirió intubación, mientras la mortalidad no supera el 10% (Tabla).

Impacto del prono y la Cánula nasal de alto flujo en la función pulmonar

EL posicionamiento en prono durante la ventilación mecánica es una terapia probada en pacientes con SDRA moderado a grave (Pa:FiO2 <150) [7].  Al mejorar la relación V/Q, el prono durante ventilación espontánea pudiera disminuir el espacio muerto fisiológico, disminuyendo la ventilación minuto para lograr la misma ventilación alveolar, y de este modo, disminuir el trabajo ventilatorio.  Si bien esto es una suposición teórica, tiene una fuerte base fisiológica y algunas series mostraron una disminución de la frecuencia respiratoria en esta condición [3, 6].

A su vez, en los últimos años, el uso de la cánula nasal de alto flujo (CNAF) se ha ido masificando y reemplazando a la ventilación no invasiva para prevenir la intubación en la falla respiratoria secundaria a neumonía comunitaria [8].  Probablemente, la disminución del espacio muerto sea su  principal mecanismo de acción y, junto al prono, genera un mecanismo sinérgico para prevenir la falla respiratoria. Todos hemos sido testigos de pacientes con relación PaO2:FiO2 <100, taquipnea y radiografías espantosas, que se recuperan casi milagrosamente sin necesidad de llegar a la ventilación mecánica.

¿Puede producir daño la técnica combinada prono + CNAF?

La ventilación espontánea con un esfuerzo inspiratorio aumentado y altas presiones transpulmonares puede producir daño pulmonar, como se ha demostrado en modelos experimentales [9] y se ha denominado daño pulmonar inducido por el propio paciente (P-SILI) [10].  De hecho, la ventilación no invasiva (VNI) pudiera aumentar la mortalidad por este mecanismo al retardar la intubación en falla respiratoria inicial [11] o en falla respiratoria post-destete [12]. Sin embargo, la evidencia de P-SILI en humanos no es concreta [13].

El mecanismo diferente de acción de la CNAF (vs VNI) y la evidencia clínica presentada con el prono nos hace dudar que estas técnicas combinadas produzcan daño per se.  Sin duda, necesitamos definir qué factores nos deben mover a conectar precozmente, o no tan tardíamente, algunos pacientes al ventilador. Así, si estamos retardando la intubación o seleccionando los pacientes más graves es tema de futuros estudios. 

Así, en todo momento debemos mantener una observación estricta ante la evidencia de un aumento del trabajo ventilatorio o hipoperfusión: uso musculatura accesoria (cuello, abdomen, respiración paradojal), signos de activación del sistema simpático (sudoración, taquicardia), compromiso conciencia, acidosis, o hipoperfusión.  En particular, la necesidad de sedación, por agitación, no para mejorar tolerancia a prono, puede ser un signo precoz de falla de esta técnica y necesidad de intubación y conexión al ventilador.

Conclusiones

Estamos viviendo la saturación de nuestras unidades producto de esta pandemia por virus SARS-CoV-2, y la emergencia de la situación actual nos obliga a intentar el prono antes de la intubación precoz.

Nuestro llamado es a intentar prono vigil, idealmente con cánula nasal de alto flujo (CNAF), antes de intubar y conectar a ventilador solo por la presencia de taquipnea o la necesidad de oxígeno. Sin embargo, debe existir un monitoreo estrecho de la evolución del paciente evitando que este entre en una escalada de excesivo trabajo ventilatorio y/o hipoperfusión.

Tabla

Tabla: Series sobre posición prono en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a Covid-19 (Julio 2020)

Referencias

1. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R: Early Self-Proning in Awake, Non-intubated Patients in the Emergency Department: A Single ED's Experience During the COVID-19 Pandemic. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine 2020, 27(5):375-378.
2. Coppo A, Bellani G, Winterton D, Di Pierro M, Soria A, Faverio P, Cairo M, Mori S, Messinesi G, Contro E et al: Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study. The Lancet Respiratory medicine 2020.
3. Damarla M, Zaeh S, Niedermeyer S, Merck S, Niranjan-Azadi A, Broderick B, Punjabi N: Prone Positioning of Non-Intubated Patients with COVID-19. American journal of respiratory and critical care medicine 2020.
4. Elharrar X, Trigui Y, Dols AM, Touchon F, Martinez S, Prud'homme E, Papazian L: Use of Prone Positioning in Nonintubated Patients With COVID-19 and Hypoxemic Acute Respiratory Failure. Jama 2020.
5. Moghadam VD, Shafiee H, Ghorbani M, Heidarifar R: Prone positioning in management of COVID-19 hospitalized patients. Revista brasileira de anestesiologia 2020.
6. Sartini C, Tresoldi M, Scarpellini P, Tettamanti A, Carco F, Landoni G, Zangrillo A: Respiratory Parameters in Patients With COVID-19 After Using Noninvasive Ventilation in the Prone Position Outside the Intensive Care Unit. Jama 2020.
7. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O et al: Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. The New England journal of medicine 2013.
8. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A et al: High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. The New England journal of medicine 2015, 372(23):2185-2196.
9. Mascheroni D, Kolobow T, Fumagalli R, Moretti MP, Chen V, Buckhold D: Acute respiratory failure following pharmacologically induced hyperventilation: an experimental animal study. Intensive care medicine 1988, 15(1):8-14.
10. Brochard L, Slutsky A, Pesenti A: Mechanical Ventilation to Minimize Progression of Lung Injury in Acute Respiratory Failure. American journal of respiratory and critical care medicine 2017, 195(4):438-442.
11. Carteaux G, Millan-Guilarte T, De Prost N, Razazi K, Abid S, Thille AW, Schortgen F, Brochard L, Brun-Buisson C, Mekontso Dessap A: Failure of Noninvasive Ventilation for De Novo Acute Hypoxemic Respiratory Failure: Role of Tidal Volume. Critical care medicine 2016, 44(2):282-290.
12. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguia C, Gonzalez M, Epstein SK, Hill NS, Nava S, Soares MA et al: Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. The New England journal of medicine 2004, 350(24):2452-2460.
13. Tobin MJ: Basing Respiratory Management of Coronavirus on Physiological Principles. American journal of respiratory and critical care medicine 2020.